본인부담상한제 소득분위별 상한액 총정리 (2026년 기준)
본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 일정 금액(상한액)을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 이때 상한액은 소득 수준(건강보험료 기준 10분위)에 따라 다르게 정해집니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 적은 병원비부터 환급 대상이 됩니다.
이 글에서는 2026년 진료분에 적용되는 소득분위별 상한액과 계산에서 빠지는 항목을 정리합니다. 실제 환급금을 신청하는 절차는 본인부담상한제 환급금 신청방법에서, 지금 받을 수 있는 환급금이 있는지 확인하는 방법은 건강보험 환급금 조회 방법에서 다룹니다.
핵심 요약
- 2026년(2026.1.1.~12.31. 진료분) 상한액은 소득 1분위 90만 원 ~ 10분위 843만 원입니다.
- 요양병원에 연간 120일을 초과해 입원한 경우에는 더 높은 별도 상한액(143만~1,096만 원)이 적용됩니다.
- 소득분위는 본인이 신청하는 것이 아니라 진료연도의 건강보험료 납부액을 기준으로 공단이 판정합니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금 등은 합산에서 제외됩니다.
- 연간 합산과 상한액 확정은 다음 해 8월경 이뤄지므로, 2026년 진료분 환급은 2027년 8월 말경부터 지급됩니다.
대상자
- 건강보험 가입자와 피부양자 모두 자동으로 적용됩니다. 별도 가입 절차가 없습니다.
- 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 합계가 본인 소득분위의 상한액을 넘으면 초과분이 환급 대상입니다.
- 여러 병원·의원·약국에서 낸 금액이 모두 합산됩니다.
적용 기간
- 아래 상한액은 2026년 1월 1일 ~ 12월 31일 진료분에 적용됩니다.
- 상한액은 매년 전국소비자물가변동률을 반영해 조정됩니다.
- 개인별 소득분위와 상한액은 다음 해 8월경 보험료 정산이 끝난 뒤 확정됩니다.
2026년 소득분위별 상한액
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 (소득 하위 10%) | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 (소득 상위 10%) | 843만 원 | 1,096만 원 |
- 사전급여 최고상한액: 843만 원. 같은 병원에서 연간 본인부담금이 843만 원을 넘으면, 넘는 금액은 환자가 내지 않고 병원이 공단에 직접 청구합니다(요양병원은 사전급여 제외).
- 참고로 2025년 진료분 상한액은 89만~826만 원(요양병원 120일 초과 141만~1,074만 원)이었습니다. 2026년 8월 말부터 지급되는 환급금에는 이 2025년 기준이 적용됩니다. 신청 절차는 환급금 신청방법 글을 참고하세요.
내 소득분위 확인 방법
- 소득분위는 진료연도에 낸 건강보험료를 기준으로 직장·지역가입자 각각 10구간으로 나눠 정해집니다.
- 본인이 미리 계산할 필요는 없고, 공단이 다음 해 8월경 정산 후 개인별 상한액을 확정해 안내합니다.
- 내가 내는 보험료가 궁금하다면 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 The건강보험 앱에서 보험료 납부 내역을 조회해 대략적인 수준을 가늠할 수 있습니다.
- 분위별 기준보험료 구간(월 보험료 얼마부터 몇 분위인지)은 매년 8월 확정 고시되므로, 정확한 구간은 공단 확인이 필요합니다.
상한액 계산에서 제외되는 항목
다음 항목은 본인부담금 합산에 포함되지 않습니다. 이 부분 때문에 “병원비를 많이 냈는데 환급이 안 된다”는 오해가 자주 생깁니다.
- 비급여 진료비 (건강보험이 적용되지 않는 진료·검사·약제 등)
- 선별급여 본인부담금
- 전액본인부담 항목
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 등 일부 항목의 본인부담금
- 경증질환으로 상급종합병원 외래 진료 시 본인부담금 등
제외 항목의 세부 범위는 제도 개편에 따라 달라질 수 있으므로, 본인 진료비가 합산 대상인지는 공단(1577-1000)에서 확인하는 것이 정확합니다.
확인 전 주의사항
- 실손보험과의 관계: 상한제 환급 대상 금액은 실손의료보험 보상에서 제외될 수 있습니다. 실손 청구 전 보험사에 본인 계약 기준을 확인하세요.
- 상한액은 매년 바뀝니다: 물가변동률에 따라 매년 1월경 조정되므로, 다른 연도 진료분에는 해당 연도 상한액이 적용됩니다.
- 진료연도 기준: 결제일이 아니라 진료일 기준으로 연도가 나뉩니다.
- 병원비 외에 세금 환급·조회가 궁금하다면 재산세 조회 방법, 자동차세 조회 방법도 함께 참고해 보세요.
자주 묻는 질문
Q. 상한액을 넘으면 자동으로 돌려주나요? A. 같은 병원에서 최고상한액(843만 원)을 넘긴 부분은 사전급여로 자동 처리되지만, 여러 병원에 나눠 낸 금액에 대한 사후환급은 지급동의계좌를 등록하지 않았다면 본인이 신청해야 합니다.
Q. 가족 병원비를 합쳐서 계산하나요? A. 아니요. 본인부담상한제는 개인 단위로 적용됩니다. 가족이라도 각자의 본인부담금과 각자의 소득분위 상한액으로 따로 계산됩니다.
Q. 직장가입자 피부양자는 누구의 소득분위를 따르나요? A. 피부양자는 부양자(직장가입자)의 보험료를 기준으로 소득분위가 정해집니다.
Q. 2026년에 낸 병원비는 언제 환급받나요? A. 2026년 진료분은 2027년 8월경 연간 정산이 끝난 뒤 순차적으로 안내·지급됩니다.
공식 사이트 링크
이 글은 공식 안내를 바탕으로 본인부담상한제 상한액 기준을 쉽게 정리한 정보 글입니다. 상한액과 합산 제외 항목은 제도 개편에 따라 바뀔 수 있으니, 정확한 기준은 국민건강보험공단 홈페이지와 고객센터(1577-1000)에서 확인해 주세요.